奥健保重要常识

2010年3月23日通过的联邦法案《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Afford-able Care Act,简称《平价医疗法案》或ACA。这项法案是由奥巴马总统竭力倡导,旨在让更多的美国人买得起医疗保险,管制保险业以提高医保质量并降低医疗保健的成本,这项法案因此俗称奥巴马健保。《平价医疗法案》要求各州建立自己的医保交易网站或选择联邦政府建立的医保交易网站,让申请者在同一网站便利申请政府免费的Medicaid,儿童健保CHIP,或政府补助的奥巴马计划。目前联邦的医保交易网尚未达到一站式购买的要求。

政府自1966年以来已逐步完善老年医疗保健体系Medicare。65岁以上自己或配偶曾工作十年,向政府交够社保税的或者是65岁以下有终身残疾者,均可享用Medicare。因此,奥巴马健保是特别针对65岁以下的非残疾人群。

奥巴马计划补助形式

凡在美国合法长期居留,个人或家庭收入在100%-400%贫困线(见表1)之内的,政府都给予医保经济援助。收入在100%贫困线以下的不可以享受奥巴马医保政府补助的,因此对于未扩张Medicaid计划的各州,会有部分成人因收入低于贫困线的100%但高于州政府Medicaid收入上限的,得不到任何政府的医保援助。奥巴马的医保援助除了扩张成人Medicaid收入上限到贫困线的138%外,还有如下两种补助方式:

  • 保险费补助 帮助降低每月支付的保险费。政府会根据家庭受保当年的预计收入和家庭成员数来确定申请人应付部分(见表2),然后根据当地保险费价格来确定补助金额。申请人在选定保险计划后,医保交易网会直接显示申请人的保险月费应付部分,政府补助款会直接转给申请人所选定的保险公司。申请者收入在100%-400%贫困线之内的,可得到此项补助。
  • 费用分摊补贴 可降低个人或家庭接受护理时需支付的医疗费用,如免赔额、共付额和共同保险费。申请者收入在100%-250%贫困线之内的,除了得到保险费补助外,还可享用此项补助,但此项补助只对选购银牌计划的申请者有效。收入符合标准但购买铜牌、金牌、或铂金牌计划者不能得到此项补贴。

由于递交医保申请时年收入是预估的,政府要求申请人在报年度税表1040时最终结算,对保险费的补助款要根据实际年收入进行“多退少补“,最终体现在退税或补税款上。

表1. 2017年收入与贫困线相关表

家庭人口

100% 138% 200% 400%

1

12,060 16,643 24,120 48,240

2

16,240 22,411 32,480 64,960

3

20,420 28,180 40,840 81,680

4

24,600 33,948 49,200 98,400

5

28,780 39,716 57,560 115,120
6 32,960 45,485 65,920 131,840

表2. 申请人收入与应付保险费

收入与贫困线相关百分率

申请人应付保险费等于收入的%

小于133%

2.04%

133%

3.06-4.08%

150%

4.08-6.43%

200%

6.43-8.21%

250%

8.21-9.69%

300~400%

9.69%

 

奥巴马计划特点

奥巴马健保规定所有的医疗保险计划(不包括 2010.3.10之前出售的保险)必须为有病史的个人和家庭提供医疗保险,无论他们是否有糖尿病或哮喘等健康问题,未满26周岁的子女已婚或未婚都可加入父母雇主提供或自己购买的医保计划。

奥巴马健保规定医保的定价只与年龄、居住地、是否抽烟及保险公司的经营状况有关,保险费与性别、健康状况、国籍、移民身份等无关,且不可以规定福利最高额。医疗保险公司涨价必须向政府提供合理的理由,取得同意后方可实施。保险公司必须将保险费的80% 用于提供高质量的医疗服务,所有的医疗保险计划必须承保预防性护理和医学筛查,如乳房 X 光检查和结肠镜检查;以及针对女性的服务,如母乳喂养支持、避孕和家庭暴力筛查等。医疗保险公司不得针对上述服务收取免赔额、共付额、或共同保险费。

奥巴马计划十类必要的健康福利

  • 门诊病人护理
  • 急诊
  • 住院
  • 产妇和新生儿护理
  • 心理健康和药物滥用障碍治疗
  • 处方药
  • 康复服务和设备
  • 化验室服务
  • 预防性护理服务、保健服务以及慢性疾病支持
  • 儿科医疗服务,包括口腔护理和视力保护

奥巴马计划金属等级

奥巴马计划共分四个基本等级:铜牌、银牌、金牌和铂金牌。保险计划的金属等级越高保险费越贵,但在接受医保服务时自付的费用低些。

是否需要购买牙保?

21岁以上成年人可自由决定是否购买牙保,21岁及以下的必须购买单独的或与医保结合的儿童牙保计划,有一些州将强制购买牙保的青少年年龄上限定为19岁。虽然是强制要求买儿童牙保,不买者实际是不会被罚款的。保险公司为了保护经济利益,成人牙保,除了预防性洗牙等服务外,对牙齿深度清洗、蛀牙修补、抽牙神经等设置有6-12个月的福利等待期,儿童牙保无等待期。

无保险的罚款与免罚款规定

从2014 年 1 月始,大多数人必须有医疗保险,否则将被罚款。2017年罚款计算有两种方法:A-年收入扣除IRS规定的免交税额后的2.5%; B-按人口计算,成人$695,孩子一半,每家庭可高达$2,085。罚款以A、B两种计算方法中金额高者为准,每年的罚款金额要按通货膨胀利率调整。如果一年内部分时间未受保,每月未受保罚款为全年的1/12,一年内未受保时间少于三个月者免于罚款。罚款是在报年度税1040表时结算的,将体现在退税或补税款上。

政府对部分未受保人群免于罚款:

  • 收入在100%贫困线以下者;收入在138%贫困线以下,当地州政府未扩张Medicaid项目者;
  • 居住郡最低价保险计划,申请者应付部分高出家庭收入的8%者;
  • 特别困难者,如流浪汉、被驱出居所、破产、或家庭暴力受害者;遭受特别天灾或人灾者;
  • 过去两年里有高额医疗费用无法偿还者;
  • 非法居留者,监狱犯,印第安纳部族人,特别宗教信仰人士;
  • 美国公民居住在海外一年里达330天以上者。

开放投保期 (OEP) 和特殊事件投保期 (SEP)

每个投保人每年授予一次开放投保期,可在此期间新购买医保计划或改换现有保险计划。开放投保期之外如有重大事件发生,如失业、失去政府免费计划、搬到外州、移民身份调整、结婚离婚、配偶死亡、孩子出生或收养,投保人可授予特殊投保期以购买或更换保险。特殊投保期为特殊事件发生后60天为期限。

医保重要术语

Deductible-免赔款/自付首额,是保险公司要求受保人每年先自付的医疗费用部分,之后保险公司才会承担60-100%的医疗费用。免赔款/自付首额通常用在住院、病理检查、非住院性手术或医疗设备购买等项目上。

Copay-共付额,是保险公司要求受保人在享受特定的医疗服务或供品时需承担的自付金额,譬如看家庭医生或专科门诊,买处方药等。共付额之外的费用由保险公司承担。

Coinsurance-共付保险百分率,受保人每年在达到免赔款/自付首额后,但未及每年最高自付额时,保险公司和受保人各自分担医疗费用,受保人承担的百分率。

Maximum Out-of-Pocket Costs–最高自付额,受保人每年最多可能自付的金额,支付的免赔款/自付首额和共付款都可算入其中。在满足最高自付额后所有医疗或医药费用都由保险公司承担。网络之外就医或买处方药的付款只能算入网络外最高自付额。网络内、外发生的免配额或最高自付额必须各自计算,不可交错叠加。

Network-网络,所有保险公司与其保险计划的网络医生、医疗设施及药店设有合约价以控制费用。受保人必须在医保公司特定医保计划的网络内就医或买药以求最大的利惠。同一保险公司的不同计划,网络医生往往不同。在网络外就医或买药,可能要全部自付或自付部分会很高。看医生必须自己负责去保险公司的网站查清医生网络,不要单单询问医生办公室,如果出错,医生办公室照样要你负责所有就诊费用。

HMO/PPO/POS-医保计划的三大类型,HMO是地区范围的计划,受保人须指定家庭医生,所有医疗服务要由家庭医生许可,HMO计划如看非指定的家庭医生、在网络外就医或购药要全部自付。PPO使用地区性或全国性的网络,无需指定家庭医生,病人可直接看专科医生。POS介于HMO和PPO之间,是否要指定家庭医生取决于计划。PPO和POS计划允许网络外就医但自付部分会很高,极力建议使用网络内医生及设施。